DISFONÍA ESPASMÓDICA .

La disfonía espasmódica o distonía laríngea es una forma de distonía focal que afecta a los músculos laríngeos condicionando un trastorno crónico de la fonación.

La "distonía" es un síndrome clínico caracterizado por la existencia de contracciones musculares involuntarias, prolongadas y en algunos casos dolorosas, que provocan movimientos espasmódicos repetitivos de torsión o posturas anormales.

Los movimientos distónicos pueden presentarse en cualquier músculo estriado del organismo y pueden ser rápidos o lentos, pero siempre son repetitivos y torsionantes.

En la actualidad aún se desconoce la causa exacta de la distonía, aunque existen evidencias que sugieren que el mecanismo de producción radica en un trastorno funcional de los ganglios basales del cerebro. Los ganglios basales son núcleos o acúmulos de cuerpos neuronales situados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, estructuras anatómicas que están íntimamente relacionadas con los mecanismos que el sistema nervioso utiliza para el control del movimiento. La anomalía funcional, condicionada genéticamente sea o no identificable, podría tener una expresión fenotípica (aspecto físico que aparece como consecuencia de la expresión de un gen) muy variable, lo cual explicaría la complejidad de la clasificación de las distonías.

La distonía puede ser: focal, esto quiere decir que existe lesión en un área muy restringida del cerebro y afecta a una región localizada del cuerpo, como los músculos perioculares en el blefarospasmo (espasmo que afecta a los párpados) y los del cuello en la tortícolis espasmódica, o por el contrario generalizada: afectando una región más amplia del cerebro, lo que se manifiesta en la afectación conjunta de músculos de las extremidades y del tronco.

La mayoría de los síndromes distónicos, el 80%, corresponden a distonías de causa desconocida o idiopáticas y de estas el 25% son formas generalizadas. Aunque en una cuarta parte de los enfermos con distonía, ésta es secundaria a otras enfermedades del sistema nervioso, tales como: traumatismos craneales, encefalopatía anóxica perinatal, fármacos, enfermedades metabólicas, etc.)

Tradicionalmente se ha considerado a la distonía como una enfermedad rara, sin embargo, los hallazgos de estudios epidemiológicos recientes están modificando este concepto. Se calcula que la enfermedad afecta a 3-4 personas por cada 10.000 habitantes; en algunos grupos étnicos, como los judíos ashkenazis, la prevalencia es incluso cinco veces mayor. En nuestro país se estima que puedan existir entre 15.000 y 20.000 pacientes con distonía.

La distonía fue descrita por primera vez como enfermedad orgánica, en 1911 por Oppenhein, es un grupo de enfermedades de diagnóstico muy difícil, en las que con frecuencia se comenten errores diagnósticos, ya que no se dispone de "test" o "pruebas diagnósticas” que confirmen la presencia de distonía: no se asocian a anomalías anatomopatológicas identificables, ni siempre son obvios y claros los trastornos genéticos subyacentes.

Suelen pasar entre 5 y 8 años desde el momento en el que el paciente nota los primeros síntomas de su enfermedad, hasta que se llega al diagnóstico correcto. Una vez realizado el diagnóstico, resulta difícil establecer un pronóstico; se trata de enfermedades que pueden llegar a ser muy incapacitantes y que no tienen cura.

Clínicamente pueden presentarse de diferentes formas, como atetosis (trastorno neuromuscular caracterizado por movimientos de torsión lentos e involuntarios de las extremidades), temblor, tics o sacudidas mioclónicas (espasmo muscular rítmico e involuntario) entre otras, lo que puede llevar a pensar que se trata de enfermedades diferentes.

La distonía puede entenderse de diferentes formas: como signos o síntomas que aparecen asociados a una determinada enfermedad, o como un síndrome (patrón de múltiples anomalías que afectan a múltiples áreas del desarrollo y que tienen etiopatogenias, causas y mecanismos de producción de la enfermedad) en el que el fenómeno distónico se produce por distintas situaciones que afectan al sistema nervioso, y, por último, como enfermedad autónoma o entidad nosológica propia, como la distonía de torsión o muscular deformante o la distonía sensible a la L-Dopa entre otras.

Las distonías se clasifican atendiendo a diversos criterios:
a.- Por la localización corporal o áreas afectadas.: clasificación propuesta por el Comité de la Fundación para la Investigación Médica de la Distonía en 1984

1.- Focal: cuando sólo está afectado un grupo muscular como sucede en blefaroespasmo, tortícolis espasmódico, distonía oromandibular, distonía laríngea distonías ocupacionales: calambre del escribano, del golfista, del pianista, etc.

2.- Segmentaria: cuando afecta a dos estructuras focales vecinas, como en el Sindrome de Meige o de Brueghel con afectación respectivamente de las musculaturas periorbitarias y oromandibular, la distonía braquiocervical, la distonía axial que afecta a la musculatura del cuello y tronco y la distonía crural axial que afecta a la musculatura de ambas piernas o de una pierna y tronco.

3.- Multifocal: cuando afecta a dos o más partes del cuerpo no inmediatamente localizadas, como los ojos y los miembros superiores o la laringe y los miembros inferiores.

4.- Hemidistonía o Hemigeneralizada: cuando afecta la mitad del cuerpo, como el brazo y la pierna del mismo lado.

5.- Generalizada: cuando afecta a uno o ambos miembros inferiores y el tronco más otro segmento corporal.

b.- Por su curso clínico: la distonía puede ocurrir, inicialmente, como una distonía de acción (distonía que se produce de forma intermitente con ocasión de algún movimiento) para después de algún tiempo pasar a movimientos distónicos hasta llegar a adoptar posturas fijas. Se agrava en situaciones de nerviosismo, ansiedad y estrés. Mejora con trucos sensitivos, como tocarse la barbilla, etc. Desaparece en el sueño profundo. Puede remitir o desaparecer espontáneamente en algunos pacientes. Se distinguen 4 tipos:

1.- Estática: que tras la aparición en un área corporal no se propaga a otras localizaciones. Habitualmente son formas focales de comienzo en edad adulta.

2- Progresiva: que tras su aparición focal va afectando a otras áreas hasta poder llegar a generalizarse. Como en la distonía idiopática de comienzo infantil.

3.- Fluctuante: en el que existen marcadas variaciones diurnas con agravación con el transcurso de las horas, como en la distonía sensible a la L-Dopa o enfermedad de Segawa.

4.- Paroxística: con aparición brusca de la distonía o movimientos distónicos de una duración variable de minutos a horas.

c.- Por su etiología: un correcto y amplio interrogatorio sobre historia familiar, embarazo, parto y desarrollo psicomotor (adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la actividad muscular y mental), así como antecedentes de ingesta de fármacos, exposición a tóxicos, traumatismos y otros acontecimientos que junto a una exploración para detectar otros signos no distónicos y la realización de pruebas analíticas y de neuroimagen, nos permitirán su clasificación en dos grandes grupos:

1.-Distonías sintomáticas o secundarias, son aquellas en las que el fenómeno distónico puede asociarse a otras series de síntomas clínicos que tienen mayor o menor importancia y que se subdividen en

- Asociadas a enfermedades del sistema nervioso por causas exógenas o ambientales; en este grupo se incluyen las distonías por parálisis cerebral infantil, por ingesta de fármacos, como neurolépticos (distonías tardías), por lesiones de los ganglios basales por trastornos vasculares, por traumatismos, tumores o intoxicaciones a monóxido de carbono, por encefalitis, cuadros post-infecciosos y SIDA.

- Asociadas a enfermedades degenerativas, entre las que podemos distinguir aquellas en las que se conoce el defecto bioquímico subyacente, como la enfermedad de Wilson, aquellas en las que se dispone de un marcador, como en la enfermedad de Leigh o de Fahr y por último las enfermedades en las que no se conoce el defecto bioquímico, ni se dispone de marcador, tal es el caso de la enfermedad de la enfermedad de Parkinson, la distonía Parkinsonismo ligado al cromosoma X o enfermedad de Lubag y la parálisis supranuclear progresiva.

- Distonías psicógenas, que suponen hasta un 5% de las distonías.

Entre las distonías secundarias con base hereditaria conviene citar las que ocurren en enfermedades mitocondriales, enfermedades éstas de herencia materna, caracterizadas clínicamente por un trastorno de producción de energía en el cerebro y otros órganos.

2- Las distonias primarias o idiopáticas, son aquellas en las que el fenómeno distónico es el aspecto clínico más importante que aparece en la enfermedad aún cuando pueden presentarse otros, generalmente con menor relevancia, por ejemplo el temblor; se clasifican en:

- Hereditarias: en las cuales se identifican varios casos en una misma familia. Como ejemplo citaremos la distonía de torsión clásica, de herencia autosómica dominante, cuyo trastorno genético se ha localizado en el cromosoma 9 y la distonía sensible a la L-Dopa, cuyo trastorno genético se encuentra en el cromosoma 14, la distonía asociada a parkinsonismo de las Islas Filipinas ligada al cromosoma X, o enfermedad de Labar, las distonías paroxísticas y las distonías mioclónicas.

- Esporádicas: en las que no se encuentra otro familiar afecto, aunque son aparentemente más frecuentes quizás debido a la ausencia de identificación de formas frustradas entre sus familiares.

d.- Por su edad de comienzo: la edad de comienzo nos permite clasificarlas en:

1.- Infantil, de inicio hasta los 12 años de edad.

2.- Juvenil, entre los 13 y los 20 años. A este grupo pertenecen mayoritariamente las distonías secundarias en especial, la parálisis cerebral infantil y enfermedades degenerativas metabólicas. La distonía de torsión clásica de comienzo infantil es de carácter progresivo y se termina generalizando en un porcentaje elevado de casos.

3.- De inicio en adultos, a partir de los 20 años de edad. Estas distonías suelen ser de localización focal y de curso clínico estático, esto es que no tienen tendencia a propagarse.

La disfonía crónica espasmódica es la forma de distonía que menos se conoce, por lo que muchos pacientes consultan a otros especialistas y no al neurólogo, por lo que existe generalmente una gran demora en el diagnóstico. Con frecuencia la alteración del habla que presentan es interpretada como psicógena, a pesar de la creciente evidencia de su origen neurológico.

Se desconocen la causa y la incidencia de la enfermedad. Es la forma menos frecuente de las distonías focales. Aparece en la edad adulta y puede manifestarse de forma aislada o asociada a otras distonías cráneo cervicales, como la distonía oro mandibular, tortícolis o distonía faríngea.

La disfonía espasmódica es una distonía de acción y puede encuadrarse en el grupo de las distonías ocupacionales ya que suele afectar con mayor frecuencia a personas en las que la voz es imprescindible para su actividad laboral (maestros, cantantes, etc.).

Se distinguen dos formas clínicas:

1.-distonía en aducción: es la forma más frecuente. El trastorno muscular condiciona una aproximación anormal de las cuerdas vocales entre sí; los pacientes tienen un lenguaje entrecortado, con brusca iniciación y cese de la voz, pausas durante el habla, voz ronca y forzada. En ocasiones el lenguaje es ininteligible. Además de los trastornos en la voz y el habla, algunos pacientes pueden tener temblores.

2.- distonía en abducción: afecta a una pequeña proporción de pacientes. En ellos las cuerdas vocales sufren una separación forzada e irregular. Esto condiciona una afonía intermitente, con habla susurrante como cuchicheando o en tono bajo, más manifiesto al empezar a hablar.

Algunos pacientes parecen tener una combinación de estas dos variedades. Las muecas faciales durante el habla son frecuentes y debidas por lo general al esfuerzo de hablar; y a una posible distonía oro facial asociada.

El diagnóstico correcto requiere una valoración detallada neurológica, otorrino laringológica, con laringoscopia para visualizar las cuerdas vocales y de la voz. Previo al tratamiento se recomienda realizar grabaciones en vídeo y de la voz, de utilidad en el seguimiento, así como descartar cualquier alteración anatómica y confirmar la movilidad anormal de las cuerdas vocales al hablar para descartar otros procesos.

Los tratamientos empleados clásicamente, tanto farmacológicos como quirúrgicos no han conseguido resultados suficientemente satisfactorios y duraderos.

A partir del año 1985 el tratamiento mediante inyecciones locales de toxina botulínica ha abierto nuevas esperanzas a este grupo de pacientes y actualmente se usa como primera elección para la distonía laríngea en aducción, aunque debe ser aplicado por un médico entrenado en la anatomía y fisiología de la laringe. La toxina botulínica se inyecta en los músculos afectados por la distonía y los debilita. De este modo dejan de contraerse en exceso y mejoran. El efecto de la toxina, comienza en las primeras 48 horas tras la infiltración y tiene una duración media de 4 meses. La mejoría funcional oscila entre el 80 y el 100%.

Desde que se dispone de la toxina botulínica, se han abandonado prácticamente las otras posibilidades terapéuticas que existían para las distonías focales (fármacos, cirugía local, técnicas de modificación conductual, etc.) y hoy en día, sólo se utilizan en situaciones muy concretas o cuando fracasa la toxina botulínica.

El tratamiento de la distonía laríngea en abducción es algo más complejo y menos satisfactorio, ya que la infiltración de la toxina es en músculos, situados en la pared posterior de la laringe y, por tanto, de más difícil acceso. Tras la infiltración es conveniente realizar revisiones periódicas y visualizar la función de las cuerdas vocales con el laringoscopio para ir ajustando la dosis si fuera necesario. Se ha documentado un promedio de mejoría funcional de un 70%, aunque el porcentaje de pacientes con resultados satisfactorios es inferior que en el grupo con distonía en aducción.

En algunos casos se han encontrado que estas formas focales aparecen superpuestas en enfermedades en las que existe previamente una distonía de carácter generalizado. En otros casos se han descrito familias que presentaban una forma focal de carácter hereditario, por ejemplo tortícolis. Por otra parte se ha visto que la presencia de casos secundarios de distonía en las familias de los pacientes afectos de distonía focal era mayor que en la población control lo que sugiere con toda probabilidad que en la mayor parte de las distonías focales existe un fuerte componente hereditario.